7. Juni 2019

Entscheidungen des BSG vom 04.06.2019 zur sozialversicherungsrechtlichen Einordnung von Honorarärzten

Das BSG hat am 04.06.2019 in neun Verfahren über die sozialversicherungsrechtliche Einordnung von Honorarärzten bei Tätigkeiten für einzelne Krankenhäuser entschieden. In seinem Leitfall unter dem Az. B 12 R 11/18 R und in sechs weiteren Entscheidungen kam es zu dem Ergebnis, dass Ärzte, die als Honorarärzte in einem Krankenhaus tätig sind, in dieser Tätigkeit regelmäßig nicht als Selbstständige anzusehen sind, sondern als Beschäftigte des Krankenhauses der Sozialversicherungspflicht unterliegen. Zwingende Regelungen des Sozialversicherungsrechts können laut BSG nicht dadurch außer Kraft gesetzt werden, dass Beschäftigungsverhältnisse als Honorartätigkeit bezeichnet werden. Die nach der ständigen Rechtsprechung des Senats geltenden Maßstäbe bei der Zuordnung einer Tätigkeit nach deren Gesamtbild zum rechtlichen Typus der Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit sind auch bei honorarärztlichen Tätigkeiten anzuwenden.

In zwei Verfahren erfolgte eine Zurückverweisung an das jeweilige Landessozialgericht.

Sachverhalt des Leitfalls

Inhaltlich ging es im Leitfall um den Sachverhalt einer klassischen Honorarvertretungsärztin. Die Ärztin hatte aufgrund eines Honorarvertrages im Fachgebiet Anästhesie und Notfallmedizin nach Absprache mit dem Krankenhaus konsiliarärztliche Leistungen bei Patienten erbracht, die stationär und ambulant versorgt werden mussten. Ihre Aufgabe war die Durchführung von Lokal-, Regional- und Allgemeinanästhesien, sowie die fachärztliche Nachsorge und Betreuung der Patienten während des stationären Aufenthalts oder eines ambulanten Eingriffs. Die Ärztin erbrachte ihre Leistungen im Rahmen von Tagdiensten und auch im Rahmen des Bereitschaftsdienstes. Für die Bereitschaftsdienste wurde ihr kostenlos ein Dienstzimmer im Krankenhaus zur Verfügung gestellt. Die genauen Einsatzzeiten stimmte die Ärztin mit dem zuständigen Chefarzt ab. Als Vergütung war eine feste Stundenvergütung vereinbart, wonach die Ärztin für Leistungen im Rahmen von Tagdiensten 80,00 € pro Stunde und pro Bereitschaftsdienst ein Stundenentgelt in Höhe von 64,00 € erhielt.

Entscheidung des LSG in der Vorinstanz

Das Bayerische Landessozialgericht kam in seiner Entscheidung vom 06.07.2017, Az. L 14 R 5089/16 zu dem Ergebnis, dass aufgrund der vorzunehmenden Gesamtabwägung eine abhängige Beschäftigung der Honorarärztin vorlag. Entscheidend war für das LSG, dass die Honorarärztin ausschließlich in den Räumen der Klinik, insbesondere in den dortigen Operationssälen, tätig war und die dortigen Betriebsmittel des Krankenhauses für ihre Arbeit genutzt hat. Die Tätigkeit einer Anästhesistin im Operationssaal einer Klinik sei regelmäßig geprägt durch die Einbindung in arbeitsteilige Abläufe in einem Team, was wesentlich für eine Eingliederung in die betriebliche Organisation des Krankenhauses spreche. Hinzu kam, dass die Honorarärztin den Einsatz mit dem zuständigen Chefarzt abzustimmen hatte, in den Dienstplan der Kliniken eingetragen wurde und nach außen nicht als externe Mitarbeiterin erkennbar gewesen sei. Sie habe außerdem keine eigenen Patienten behandelt, sondern ausschließlich solche des Krankenhauses. Wesentlich war auch, dass sie als Vertreterin eines beim Krankenhaus angestellten Arztes eingesetzt wurde und somit die gleichen Arbeiten wie fest angestellte Anästhesisten des Krankenhauses verrichtete. Dies und der Umstand, dass sie sich an die von der Klinik vorgegebenen Arbeitszeiten (Beginn stets um 7:30 Uhr) zu halten hatte, wurde als wesentlich für die Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Krankenhauses gewertet. Schließlich erkannte das Bayerische Landessozialgericht auch kein nennenswertes Unternehmerrisiko, da die Vergütung der Honorarärzten auf Basis des vorab vereinbarten Stundensatzes, wie dies auch für Beschäftigte typisch sei, erfolgte. Weiterhin war keine Vertragsstrafe für Schlechtleistung vereinbart bzw. es erfolgte kein Abzug vom vereinbarten Stundensatzes. Damit hing die Vergütung der Honorarärzte grundsätzlich nicht vom Ergebnis ihre Tätigkeit ab, sondern nur von ihrem zeitlichen Einsatz.

Entscheidung des BSG im Leitfall

Das BSG hat die Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts in seinem Urteil vom 04.06.2019 vollumfänglich bestätigt. Es geht davon aus, dass bei einer Tätigkeit als Arzt eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung nicht von vornherein wegen der besonderen Qualität der ärztlichen Heilkunde als Dienst „höherer Art“ ausgeschlossen ist. Entscheidend sei laut BSG, ob die Betroffenen weisungsgebunden bzw. in einer Arbeitsorganisation eingegliedert sind. Letzteres sei bei Ärzten in einem Krankenhaus regelmäßig gegeben, weil dort ein hoher Grad der Organisation herrsche, auf die die Betroffenen keinen eigenen unternehmerischen Einfluss haben. So sind Anästhesisten – wie die Ärztin im Leitfall – bei einer Operation in der Regel Teil eines Teams, das arbeitsteilig unter der Leitung eines Verantwortlichen zusammenarbeiten muss. Auch die Tätigkeit als Stationsarzt setze regelmäßig voraus, dass sich die Betroffenen in die vorgegebenen Strukturen und Abläufe einfügen. Im Leitfall wurde hier als wesentlich für eine Eingliederung sprechend angesehen, dass die Ärztin wiederholt im Tag- und Bereitschaftsdienst und überwiegend im OP tätig gewesen sei. Hinzu komme laut BSG, dass Honorarärzte ganz überwiegend personelle und sachliche Ressourcen des Krankenhauses bei ihrer Tätigkeit nutzen. So sei die Ärztin hier nicht anders als beim Krankenhaus angestellte Ärzte vollständig eingegliedert in den Betriebsablauf. Unternehmerische Entscheidungsspielräume bei einer Tätigkeit als Honorararzt im Krankenhaus seien regelmäßig nicht gegeben. Hierbei sei die Honorarhöhe nur eines von vielen in der Gesamtwürdigung zu berücksichtigenden Indizien und vorliegend nicht ausschlaggebend. Ein etwaiger Fachkräftemangel im Gesundheitswesen habe keinen Einfluss auf die rechtliche Beurteilung des Vorliegens von Versicherungspflicht. Sozialrechtliche Regelungen zur Versicherungs- und Beitragspflicht könnten nicht außer Kraft gesetzt werden, um eine Steigerung der Attraktivität des Berufs durch eine von Sozialversicherungsbeiträgen „entlastete“ und deshalb höhere Entlohnung zu ermöglichen.

Weitere Entscheidungen des BSG zu Honorarärzten

Neben der Leitentscheidung hat das BSG am 04.06.2017 acht weitere Entscheidungen zur sozialversicherungsrechtlichen Einordnung von Honorarärzten getroffen. Hierbei ist es in sechs weiteren Fällen ebenfalls zu dem Ergebnis gelangt, dass eine abhängige Beschäftigung vorlag. Hierbei lassen sich den Terminsberichten zu den Entscheidungen insbesondere folgende Abwägungskriterien entnehmen, die nach dem BSG für eine abhängige Beschäftigung sprechen:

  • (vollständige) organisatorische, personelle und sachliche Einbindung in die Infrastruktur der Klinik,
  • Arzt ist während Bereitschaftsdiensten zentraler Ansprechpartner der Patienten,
  • Arzt ist gegenüber dem sonstigen Personal weisungsbefugt,
  • Arzt übt Hausrecht aus,
  • Weisungsgebundenheit des Arztes gegenüber Chefarzt oder anderen Angestellten des Klinikums,
  • Arzt ist Mitglied des OP-Teams
  • Vertragliche Verpflichtung zur Zusammenarbeit mit leitendem Arzt,
  • Vertragliche Verpflichtung zur höchstpersönlichen Leistungserbringung,
  • Arzt ist nicht frei in der Wahl der zu behandelnden Patienten,
  • Verpflichtung zur Berücksichtigung der fachlichen und organisatorischen Vorgaben des Klinikums,
  • Arbeitszeit endet erst nach vollständiger Betreuung und Behandlung der Patienten,
  • Teilnahme des Arztes an Besprechungen, Visiten und Konferenzen,
  • Einbindung des Arztes in die Qualitäts- und Kontrollmechanismen,
  • Tätigkeit in Vertretung eines am Klinikum angestellten Arztes,
  • Fest vorgegebene Tätigkeitszeiten.

In zwei Verfahren hatte die Revision beim BSG jedoch insoweit Erfolg, dass die Entscheidungen der Landessozialgerichte aufgehoben und die Verfahren zurückverwiesen wurden.

Eines dieser Verfahren des BSG mit dem Az. B 12 R 12/18 R betraf ein Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 26. Oktober 2017, Az.: L 1 R 511/14. Hierin ging es um einen Radiologen, der – soweit sich dies aus dem Urteil ergibt – keine Patienten behandelt hat und nicht auf einer Station tätig sowie weder an Aufnahmen noch an Entlassungen von Patienten beteiligt war. Darüber hinaus hat dieser nicht an Visiten teilgenommen, keine anderen Ärzte vertreten und keine Arztbriefe geschrieben. Das LSG hatte die abhängige Beschäftigung im Wesentlichen daraus hergeleitet, dass der Radiologe, die radiologischen Einrichtungen kostenfrei nutzen konnte, die Abrechnung der Leistungen des Radiologen über die Klinik erfolgte sowie, dass dieser Tages- und Bereitschaftsdienste übernommen hatte und kein unternehmerisches Risiko gehabt habe.

Das BSG hat ausgeführt, dass die kostenlose Nutzung der Infrastruktur des Krankenhauses vom LSG zutreffend als Indiz für eine abhängige Beschäftigung gewertet wurde. Es hat jedoch kritisiert, dass weitere Feststellungen, zum einen zur Einbindung und Weisungsgebundenheit des Arztes in die Organisationsabläufe des Krankenhauses sowie zum anderen zu den Vertragsbeziehungen des Arztes und des Klinikums mit der Vermittlungsagentur, fehlten. Dem LSG wurde aufgegeben, festzustellen, welche Rolle der Vermittlungsagentur in Bezug auf die Leistungserbringung des Honorararztes im Krankenhaus zukommt, ob insbesondere Arbeitnehmerüberlassung in Betracht kommt.

Das andere dieser Verfahren des BSG mit dem Az. B 12 KR 14/18 R betraf ein Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 18. Januar 2018 mit dem Az.: L 1 KR 441/15. Hierin ging es um eine Anästhesistin, die bereits Altersrente bezog und in einem Krankenhaus als Honorarvertreterin tätig wurde. Sie sollte nach dem Honorarvertrag in der Abteilung für Anästhesie die Aufgaben eines Facharztes wahrnehmen und am Bereitschaftsdienst teilnehmen. In dem Vertrag verpflichtete sich die Ärztin, die übertragenen Aufgaben persönlich wahrzunehmen und mit dem leitenden Arzt der Abteilung und dem übrigen Personal der Abteilung sowie den sonstigen Mitarbeitern der Klinik zusammenzuarbeiten. Bei der Aufgabenerfüllung sollten die im Klinikum bestehenden Rahmenbedingungen sowie Arbeitsorganisation gelten. Das LSG stützte seine Entscheidung bzgl. der Weisungsgebundenheit der Anästhesistin zum Teil allein auf die zuvor dargestellten vertraglichen Regelungen und ließ es demnach unabhängig von der tatsächlichen Durchführung ausreichen, dass die vertragliche Möglichkeit zur Weisungserteilung gegeben war. Weiterhin stützte das LSG seine Begründung bzgl. des Vorliegens einer abhängigen Beschäftigung unter anderem auch darauf, dass die Tätigkeit eines Anästhesisten in einem OP-Saal schon von der Sache her geprägt durch das arbeitsteilige Zusammenwirken im Team, ohne offensichtlich die tatsächliche Durchführung des Vertragsverhältnis im vorliegenden Fall konkret zu ermitteln und berücksichtigen.

 

Aus dem Terminsbericht des BSG lässt sich bzgl. dieses Urteils insoweit nur entnehmen, dass auch hier nach Auffassung des BSG weitere Feststellungen, zum einen zur Einbindung und Weisungsgebundenheit der Ärztin in die Organisationsabläufe des Krankenhauses sowie zum anderen zu den Vertragsbeziehungen der Ärztin und des Klinikums mit der Vermittlungsagentur, fehlen.

Konsequenzen für die Krankenhäuser

Nach den Entscheidungen des BSG dürfte feststehen, dass das Modell einer selbständigen Tätigkeit sog. Honorarvertretungsärzte, die über Honorar- und Konsiliarverträge als Vertreter des angestellten Krankenhauspersonals in größerem Umfang dessen Aufgaben übernehmen, gestorben ist. Hierbei dürfte es irrelevant sein, ob die Honorarärzte direkte Verträge mit einzelnen Krankenhäusern geschlossen haben oder über Ärzte-Vermittlungsagenturen in Honorarverhältnisse vermittelt wurden. Übernehmen diese Ärzte im Urlaubs- oder Krankheitsfall komplett die Aufgaben im Tag- und Bereitschaftsdienst ohne ein nennenswertes Unternehmerrisiko zu tragen, sind diese abhängige Beschäftigte des Krankenhauses. Mit Spannung zu erwarten ist der Ausgang der beiden Verfahren, die vom BSG an die jeweiligen LSG zurückverwiesen wurden. Evtl. wird hier im weiteren Verlauf aufgezeigt werden, inwieweit eine Tätigkeit als Honorararzt im Krankenhaus überhaupt möglich ist.

Im Hinblick auf Honorarkooperationsärzte, die in eigener Praxis ambulant tätig sind und über einen Kooperationsvertrag punktuelle Leistungen (z.B. in Form besonderer Operationen) erbringen, können die Entscheidungen des BSG ebenfalls weitreichende Auswirkungen haben. Es ist zu erwarten, dass die Deutsche Rentenversicherung diese in Betriebsprüfungen ebenfalls, unter Verweis auf die Entscheidungen des BSG als abhängig beschäftigte einordnen wird. Wichtig ist, in diesen Verfahren die Unterschiede eines Kooperationsvertrages gegenüber einer Honorarvertretung herauszustellen. Hier werden die ausführlichen Urteilsgründe zu den BSG-Entscheidungen wichtige Anhaltspunkte liefern.