29.09.2021

Änderungen bei Rechnungs- und Strukturprüfungen in Krankenhäusern ab 2022

Richtlinie des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“

Die Regelungen zur Aussetzung von Rechnungsprüfungen durch die Krankenkassen bzw. Strukturprüfungen durch den Medizinischen Dienst (MD), welche mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz beschlossen wurden, enden mit Ablauf des Jahres 2021. Dieser Beitrag soll daher einen Überblick über die ab dem 01.01.2022 geltenden Vorgaben bei Rechnungs- und Strukturprüfungen geben.

1.Rechnungsprüfungen nach § 275c SGB V

1.1.Einführung der quartalsweise variablen Prüfquote
Ab 2022 wird die Prüfquote abhängig vom prozentualen Anteil der unbeanstandeten Rechnungen im vorvergangenen Quartal bestimmt. Die entsprechenden Prüfquoten sind in § 275c Abs. 2 S. 4 SGB V festgeschrieben und folgen dem Prinzip, dass ein hoher Anteil unbeanstandeter Rechnungen zu einer niedrigen Prüfquote führt.

Unbeanstandete Abrechnungen

Prüfquote

≥ 60 %

Bis zu 5 %

40 – 59 %

Bis zu 10 %

< 40 %

Bis zu 15 %

In drei Ausnahmefällen ist es den Krankenkassen gestattet, die so ermittelte Prüfquote zu überschreiten:

  1. wenn Krankenkassen von einzelnen Krankenhäusern weniger als 20 Rechnungen pro Quartal erhalten, dürfen sie mindestens eine Rechnung je Krankenhaus und Quartal prüfen (auch wenn hierdurch die Prüfquote von 5 % überschritten wird),
  2. wenn der Anteil der unbeanstandeten Abrechnungen unter 20 % liegt,
  3. wenn der begründete Verdacht einer systematisch erhöhten Abrechnung besteht.

Liegt einer der beiden letzten Ausnahmefälle vor, hat die Krankenkasse die gesteigerte Prüfquote der für die Krankenhausversorgung zuständigen Landesbehörde unter Angabe der Gründe anzuzeigen. Einer Genehmigung für die weiteren Prüfungen bedarf es aber nicht; insofern kommt es etwa für die Beurteilung, ob der Verdacht einer systematisch erhöhten Abrechnung besteht, nur auf die Einschätzung der Krankenkassen an.

1.2.Aufschlagszahlungen
Liegt der Anteil der unbeanstandeten Rechnungen unterhalb von 60 %, werden die betroffenen Krankenhäuser ab dem Jahr 2022 nunmehr neben der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag zusätzlich mit der Zahlung eines Aufschlags auf diese Differenz sanktioniert.

Analog zur Prüfquote werden umso höhere Aufschlagszahlungen erhoben, je größer der Anteil der beanstandeten Rechnungen ist.

Unbeanstandete Abrechnungen

Aufschlagszahlungen

≥ 60 %

Keine

40 – 59 %

25 Prozent der Differenz

< 40 %

50 Prozent der Differenz

Der Aufschlag beträgt mindestens 300 € und höchstens zehn Prozent des auf Grund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages.

1.3.Rechtsschutz gegen Festlegung der Prüfquoten bzw. von Aufschlagszahlungen
Sowohl die Festlegung der Prüfquoten als auch einer Aufschlagszahlung stellen einen Verwaltungsakt dar. Hiergegen können Krankenhäuser mit einem Widerspruch und anschließend durch Erhebung einer Klage vorgehen. Die Rechtsbehelfe entfalten nach § 275c Abs. 5 S. 1 SGB V jedoch keine aufschiebende Wirkung. Das heißt, trotz laufenden Widerspruchs- oder Klageverfahrens gelten die Prüfquoten weiter und die Aufschläge müssen beglichen werden, bis – möglicherweise – eine für das Krankenhaus positive Entscheidung.

Sie wollen einen Rechtsbehelf gegen die Festlegung der Prüfquoten bzw. die Forderung einer Aufschlagszahlungen einlegen?

Dann schreiben Sie uns jetzt oder rufen Sie uns an.

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2.Strukturprüfungen nach § 275d SGB V

2.1.Allgemeines
Ebenfalls durch das MDK-Reformgesetz eingeführt wurden die gebündelten Strukturprüfungen nach § 275d SGB V. Krankenhäuser haben die Einhaltung von Strukturmerkmalen durch den Medizinischen Dienst begutachten zu lassen. Dieser stellt eine Bescheinigung hierüber aus. Demnach dürfen Krankenhäuser Leistungen, bei denen die Strukturmerkmale nach § 301 Abs. 2 SGB V nicht erfüllt sind bzw. eine entsprechende Bescheinigung fehlt, nicht vereinbaren und abrechnen. Zudem haben Krankenhäuser, die eines oder mehrere der nachgewiesenen Strukturmerkmale über einen Zeitraum von mehr als einem Monat nicht mehr einhalten, dies unverzüglich den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie dem zuständigen Medizinischen Dienst mitzuteilen; eine Abrechnung ist auch dann nicht erlaubt.

2.2. Begriff der Strukturmerkmale
Die Strukturprüfungen haben – anders als vor Inkrafttreten des MDK-Reformgesetzes – keine einzelnen Abrechnungsfälle mehr zum Gegenstand. Vielmehr werden abstrakt-generelle Voraussetzungen für die Erbringung bestimmter stationärer Leistungen geprüft, wie die apparative oder personelle Ausstattung oder die Organisation im Krankenhaus. Beschränkt ist die Prüfung nach dem Wortlaut des § 275d Abs. 1 SGB V auf Strukturmerkmale auf Grund des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach § 301 Abs. 2 SGB V.

2.3. Antrag auf Begutachtung bis Ende des Jahres
Die Überprüfung der Strukturmerkmale muss vom Krankenhaus beantragt werden. Der Zeitpunkt der Beantragung sollte möglichst zeitnah erfolgen, damit nach Prüfung durch den MD die Vorlage der Bescheinigung bei den Landesverbänden der Krankenkassen zum 31. Dezember eines Jahres möglich ist. Für die Vereinbarung für das Jahr 2022 ist die Bescheinigung spätestens bis zum 31. Dezember 2021 zu übermitteln.

Zu beachten sind hierbei folgende Antragsfristen:

  • bis Juni jeden Jahres bei Prüfungen von OPS-Kodes, die ein Krankenhaus weiterhin abrechnen will

Ausnahme: 2021 Verlängerung dieser Frist bis zum 15. August

  • bis September jeden Jahres bei Prüfungen von OPS-Kodes, die im Jahr der Antragsstellung noch nicht erbracht werden

Die Richtlinie des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) hat eine Richtlinie zum Antragsverfahren, die Durchführung der Begutachtung, Form und Geltungsbereich erlassen. Die Richtlinie „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“ finden Sie hier.

Fehlt die Bescheinigung des MD aus einem nicht durch das Krankenhaus zu vertretendem Grund, darf es bis zum Vorliegen des Ergebnisses erbrachte Leistungen weiter abrechnen

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