02.01.2020

BSG: Anspruch eines Akutkrankenhauses auf Vergütung bei Reha-Patient

BSG, Urteil vom 19.11.2019, Az.: B 1 KR 13/19 R

Behandelt ein nicht zur stationären medizinischen Reha zugelassenes Krankenhaus einen Patienten stationär weiter, bis er einen Reha-Platz erhält, hat es gegen den Reha-Träger für die Dauer der Notfallbehandlung Anspruch auf Vergütung nach denselben Grundsätzen, die für zugelassene Krankenhäuser gelten. Die Rechtsgrundsätze über ärztliche Notfallversorgung gelten hier entsprechend.

Nutzen

Behandelt ein (Akut-)Krankenhaus einen Patienten auch dann noch weiter, nach dem es die eigentliche (Akut-)Behandlung abgeschlossen hat, stellt sich die Frage, wer die Kosten für die Weiterbehandlung trägt, insbesondere ob die Behandlung auf eigene Kosten des Krankenhauses erfolgt. Für den Fall, dass die Weiterbehandlung trotz Abschlusses der (Akut-)Behandlung darauf beruhte, dass kein Reha-Platz zur Weiterbehandlung bereitstand, hat das Bundessozialgericht nun klargestellt, dass die Behandlungskosten auf den Reha-Träger abgewälzt werden können.

Sachverhalt

Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten ab 07.12.2009 wegen einer chronisch-obstruktiven Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation stationär. Die Beklagte bewilligte den Antrag der Klägerin auf eine stationäre Anschlussheilbehandlung als Leistung zur medizinischen Rehabilitation in der Lungenfachklinik in Pfronten und teilte der Klägerin mit, dass der Versicherte dort ab dem 27.01.2010 aufgenommen werde. Die Klägerin entließ den Versicherten an diesem Tag und berechnete der Beklagten insgesamt 36.244,01 Euro (Fallpauschale, weitere Vergütungsbestandteile nebst einem tagesbezogenen Entgelt für zehn Tage vom 17. – 26.01.2010 wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer – OGVD). Die Beklagte forderte später 10.483,32 Euro mit der Begründung zurück, die Krankenhausbehandlung sei jedenfalls ab dem 17.01.2010 nicht mehr erforderlich gewesen. Die zurückgeforderten 10.483,32 Euro rechnete die Beklagte gegenüber unstreitigen Vergütungsforderungen der Klägerin für die Behandlung anderer Versicherter auf. Die Klägerin verlangte die Zahlung dieses Betrages und bekam vom Sozialgericht Recht. Die Berufung der Beklagten wurde durch das Landessozialgericht zurückgewiesen.

Entscheidung

Nun entschied auch das Bundessozialgericht und wies die Revision der Krankenkasse zurück. Nach Auffassung des Gerichts trägt der Reha-Träger die Kosten, wenn ein Krankenhaus einen Versicherten weiterbehandelt, der aus medizinischen Gründen nicht mehr stationärer Krankenhausbehandlung, aber jedenfalls stationärer medizinischer Versorgung bedarf. Als Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs zog das Gericht den Rechtsgedanke des § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V in entsprechender Anwendung auf Reha-Notfallbehandlungen heran. Es entschied, dass wenn ein nicht zur stationären medizinischen Reha zugelassenes Krankenhaus einen solchen Patienten so lange stationär weiterbehandle, bis er einen Reha-Platz erhält, habe es gegen den Reha-Träger für die Dauer der Notfallbehandlung Anspruch auf Vergütung nach denselben Grundsätzen, die für zugelassene Krankenhäuser gelten. Die Rechtsgrundsätze über ärztliche Notfallversorgung gelten entsprechend, wenn Versicherte Anspruch auf stationäre medizinische Reha haben, aber nicht zeitgerecht erhalten. Die unbewusste Regelungslücke in SGB V und SGB IX hinsichtlich stationärer medizinischer Reha im Notfall werden so geschlossen. 

Hinweise für die Praxis

Wer an der medizinischen Versorgung der Bevölkerung teilnimmt, den trifft eine Pflicht zur Behandlung derjenigen, die einer solchen bedürfen. Dies gilt nicht nur für diejenigen Einrichtungen, die für die konkrete Behandlung zuständig sind. Ist eine Behandlung in einer anderen Einrichtung notwendig, kann diese aber nicht rechtzeitig sichergestellt werden, so darf auch ein bisher behandelndes Krankenhaus die Behandlung nicht ohne Weiteres einstellen, wenn diese medizinisch, insbesondere unter dem Gesichtspunkt der Notfallversorgung, indiziert ist. Die weiterbehandelnde Einrichtung bleibt dann aber nicht auf den Kosten der Weiterbehandlung sitzen, sondern kann diese i.R.d. Grundsätze der Notfallversorgung gegenüber den Behandlungsträgern geltend machen.

Die Pressemitteilung des Bundessozialgerichts finden Sie hier

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