16.06.2015

GKV-Versorgungsstärkungsgesetz mit Neuregelung zur Vorabgenehmigung von Krankentransportleistungen verabschiedet

Gesetzgebung

Am 11.06.2015 ist in zweiter und dritter Lesung des Bundestages das GKV- Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) verabschiedet worden. Teil des großen Reformpaketes ist auch eine von der Öffentlichkeit fast unbemerkt gebliebene Neuregelung in § 60 SGB V, die weitreichende Auswirkungen sowohl für Krankentransportunternehmen als auch Ärzte und Patienten haben wird. Nach der Neuregelung sollen medizinisch notwendige, ärztlich verordnete ambulante Krankentransporte mit Krankentransportwagen gem. § 60 Abs. 1 S. 1 i.V.m. Abs. 2 S. 1 Nr. 3 SGB V unter einen generellen Genehmigungsvorbehalt der Krankenkassen gestellt werden. Bisher war eine Vorabgenehmigungspflicht nur für ambulante Krankenfahrten mit einem Taxi/Mietwagen gesetzlich verbindlich.

Im Zweifelsfall kann daher eine niereninsuffiziente, dialysepflichtige Patientin, die sich mit einem MRSA-Keim infiziert hat und für die ihr behandelnder Arzt aufgrund des Infektionsrisikos für die erforderliche Fahrt zur Dialyse einen Transport in einem Krankentransportwagen mit fachlicher Betreuung verordnet, nunmehr durch einen Verwaltungsangestellten der Krankenkassen auf ein kostengünstigeres Taxi bzw. einen Mietwagen verwiesen werden.

Eine nachvollziehbare Begründung für eine Ausweitung der Vorabgenehmigungspflicht auf die Krankentransporte bleibt der Gesetzgeber schuldig. Der Gesetzesbegründung des VSG ist eine erstaunlich vereinfachende und irreführende Darstellung der rechtlichen Situation zu entnehmen. Die Gesetzesbegründung verweist zum einen darauf, dass bereits mit der Änderung des § 60 Abs. 1 S. 3 SGB V durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003 beabsichtigt gewesen sei, dass die Krankenkassen die Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen, die der G-BA in Richtlinien festlegt, übernehmen würden. Außerdem wird behauptet, aus der Begründung des Gesetzesentwurfs von 2003 werde deutlich, dass der Gesetzgeber schon immer alle Fahrten zu ambulanten Behandlungen unter einen Genehmigungsvorbehalt der Krankenkassen habe stellen wollen und daher der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) mit der Regelung eines Genehmigungsvorbehalts in den Krankentransport-Richtlinien beauftragt worden sei. Schließlich wird unterstellt, dass es durch das Urteil des BSG vom 12. September 2012 (Az. B 3 KR 17/11 R) zu Rechtsunsicherheiten über die Frage der Kostenübernahme gekommen sei, weshalb nunmehr im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz eine Klarstellung erfolgen müsse, dass der Krankentransport zu einer ambulanten Behandlung stets der Genehmigung durch die Krankenkasse bedarf.

Tatsächlich ist es so, dass der Gesetzgeber im Jahr 2003 nur die Krankenfahrten nach § 60 Abs. 1 S. 3 SGB V unter einen Genehmigungsvorbehalt stellen wollte. Hierzu wird in der Gesetzesbegründung 2003  (BT-Drs. 15/1525, S. 77) wie folgt ausgeführt: „Fahrkosten für Taxi- und Mietwagenfahrten werden in der ambulanten Versorgung grundsätzlich nicht mehr erstattet. Ausnahmen gelten nur nach Genehmigung durch die Krankenkassen.“

Keinesfalls sollte die Genehmigungspflicht aber auch auf Krankentransporte nach § 60 Abs. 1 S. 1 i.V.m. Abs. 2 S. 1 Nr. 3 SGB V mit Krankentransportwagen (KTW), wie es die aktuelle Neuregelung vorsieht, ausgedehnt werden. Vielmehr hatte der Gesetzgeber im Zusammenhang mit den Krankentransporten im Jahr 2003 die Rolle der verordnenden Ärzte gestärkt. Die Gesetzesbegründung führt dazu aus (BT-Drs. 15/1525, S. 94):  „Mit der Änderung des Satzes 1 wird stärker als bisher auf die medizinische Notwendigkeit der im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme einer Krankenkassenleistung erforderlichen Fahrt abgestellt. Der behandelnde Arzt hat zu entscheiden, ob und inwieweit zwingende medizinische Gründe vorliegen. Die Krankenkasse kann dies ggf. unter Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen überprüfen lassen.“

Schließlich hat auch die Entscheidung des BSG vom 12.09.2012 (Az. B 3 KR 17/11 R) nicht zu Rechtsunsicherheiten geführt, sondern die Gesetzeslage entsprechend der gesetzgeberischen Intention aus dem Jahr 2003 klargestellt. Das BSG hat in dem eingangs geschilderten Fall einer dialysepflichtigen, niereninsuffizienten Patientin entschieden, dass weder die Patientin noch der sie transportierende Krankentransportunternehmer für die vertragsärztlich verordneten Krankentransportfahrten in der oben skizzierten Fallgestaltung gehalten war, eine Genehmigung der Krankenkasse einzuholen. Dass diese, im Rahmen eines obiter dictum verfasste gerichtliche Klarstellung auch im Interesse der Patientin dringend geboten war, zeigt der Umgang der Krankenkasse mit dem Genehmigungssachverhalt, der in der Äußerung im Berufungsverfahren (siehe LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 13.04.2011, Az.: L 9 KR 189/08, Rn. 12, zitiert nach juris) gipfelte, der Transport in einem Krankentransportwagen sei trotz der Infektion mit MRSA nicht medizinisch erforderlich gewesen, „weil für gesunde Menschen kein Übertragungsrisiko bestehe“.

Nicht das Urteil des BSG, sondern die acht Jahre lang andauernde Fehlinterpretation der Regelung des § 60 SGB V durch die Krankenkassen, hat zu Rechtsunsicherheiten geführt, denen das BSG Einhalt geboten hat. Insbesondere hat die Genehmigungspraxis der Krankenkassen seit 2003 dazu geführt, dass die Krankentransporte in Krankentransportwagen (KTW), die einer Kontrolle durch die landesrechtlichen Rettungsdienstgesetze unterliegen, zugunsten der Krankenfahrten in Taxi- und Mietwagen, die durch die gesetzliche Regelung 2003 eigentlich eingedämmt werden sollten und die lediglich einen Personenbeförderungsschein benötigen, reduziert wurden. Damit wurde die gesetzgeberische Intention, Taxi- und Mietwagenfahrten einzudämmen, konterkariert.

Es kann an diesem Punkt nicht ernsthaft bestritten werden, dass die Frage, wann ein Transport aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist, durch einen approbierten Arzt und nicht durch einen Verwaltungsangestellten der Krankenkassen entschieden wird. Aus welchen Gründen der Gesetzgeber es zulässt, dass die getroffene medizinische Entscheidung in einem nachgeschalteten Genehmigungsverfahren durch einen Verwaltungsangestellten der Krankenkassen revidiert werden kann, ist nicht plausibel. So wird die im Jahr 2003 explizit gestärkte Entscheidungskompetenz der Ärzte ebenfalls konterkariert.

Zudem wird durch die gesetzliche Neuregelung ein immenser verwaltungstechnischer Aufwand bei den Krankenkassen entstehen. Prognosen gehen davon aus, dass allein in Berlin zukünftig arbeitstäglich 1.800 Anträge auf Vorabgenehmigung mit einer Frist von wenigen Stunden zu bearbeiten sein werden. Gesetzliche Fristen, die die Krankenkassen einzuhalten haben, sind der Neuregelung nicht zu entnehmen. Zudem ist nicht geregelt, wie die Genehmigungspraxis in Notfällen vonstattengehen soll. Völlig ungeklärt ist außerdem, wie bei Einsätzen an Feiertagen, Wochenenden und zu Nachtzeiten eine Genehmigung eingeholt werden soll. Bisher ist nicht bekannt, dass die Krankenkassen für diese Fälle einen Bereitschaftsdienst vorhalten.

Es ist zu befürchten, dass  Ärztinnen und Ärzte zur Vermeidung von bürokratischen und medizinischen Komplikationen auf die kostenintensivere Notfallrettung ausweichen werden. Die Patienten laufen in erheblichem Umfang Gefahr, dass ihre Krankenkasse den ärztlich verordneten Krankentransport nicht mehr bezahlt. Ihnen bleiben also zwei Handlungsalternativen. Entweder die Patienten gehen jeweils selbst in Vorleistung, sofern sie dazu finanziell überhaupt in der Lage sind. Oder sie wählen als Alternative auch gleich die Notfallrettung, die allerdings z.B. im Land Berlin bereits jetzt nicht in der Lage ist, die gesetzlich vorgegebenen Eintrefffristen einzuhalten.

Die Ärzte Zeitung hat die vorbenannte Problematik in dem Artikel „Versorgungsstärkungsgesetz: Gerangel um die letzen Paragrafen“ aufgegriffen. Diesen Beitrag finden Sie hier.

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