26.09.2019

Kooperationen im Gesundheitswesen: 5 Praxisbeispiele zeigen rechtliche Risiken

Kooperationen im Gesundheitswesen

Win-win-Situation für Leistungserbringer im Gesundheitswesen

Eine Kooperation kann Leistungserbringern im Gesundheitswesen – also Krankenhäusern, Medizinischen Versorgungszentren, Vertragsärzten, Rehakliniken und Apotheken – neue Möglichkeiten eröffnen und in der Praxis folgende Vorteile bringen.

Kooperationen im Gesundheitswesen können zum Beispiel:

  • das Problem des Personalmangels lindern,
  • eine variable Personalstrategie ermöglichen,
  • Kosten sparen und
  • Patienten mit einem umfangreicheren oder fachspezifischeren Portfolio an medizinischen Leistungen

Fazit: Ein Kooperationsvertrag im Gesundheitswesen kann eine Win-win-Situation für alle beteiligten Leistungserbringer schaffen. Allerdings nur dann, wenn der Kooperationsvertrag die tatsächlich gelebte Kooperationsform korrekt abbildet und die sich stetig aktualisierenden rechtlichen Rahmenbedingungen sowie die Rechtsprechung berücksichtigt.

Kooperationsformen im Gesundheitswesen mit ihren jeweiligen Vorteilen und rechtlichen Risiken

Im Folgenden zeigen wir Ihnen anhand von ausgewählten Modellen, welche Kooperationsformen und Gestaltungsmöglichkeiten von Verträgen im Gesundheitswesen möglich sind und welche nicht, welche Vorteile beteiligte Leistungserbringer haben und welche rechtlichen Konsequenzen drohen, wenn Kooperationsverträge juristisch nicht „wasserdicht“ sind. In unseren Ausführungen skizzieren wir eine Auswahl an möglichen Folgen.

Achtung: In der Praxis zeigt sich eine weitaus größere Menge an verschiedensten Folgen, Risiken und Gestaltungsmöglichkeiten.

Ein Merksatz vorweg: Ein Kooperationsvertrag ist nicht automatisch fertig, wenn alle beteiligten Kooperationspartner damit einverstanden sind, sondern erst dann, wenn er die größtmögliche Rechtssicherheit bietet und den Vertragspartnern verbleibende Risiken transparent aufzeigt.

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1. Kooperation im Gesundheitswesen zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern

Der sogenannte Honorarkooperationsvertrag regelt regelmäßig die Kooperation von niedergelassenen Ärzten (als Privat- oder Vertragsärzte) mit einem Krankenhaus. Im Rahmen dieser Kooperationsform ist es möglich, dass die niedergelassenen Ärzte neben ihrer ambulanten Tätigkeit in ihrer Praxis auch stationäre Patienten eines Krankenhauses innerhalb des Krankenhauses ärztlich behandeln. Die niedergelassenen Ärzte rechnen ihre Leistungen aber nicht – wie in ihrer Praxis – selbst ab, sondern erhalten eine Vergütung vom Krankenhaus.

Auf den ersten Blick erscheint dies wie eine (Fest-)Anstellung in Teilzeit. Das ist das Honorarkooperationsverhältnis jedoch nicht. Es handelt sich vielmehr um ein sog. Dienstleistungsverhältnis.

Die Vorteile

Sowohl das Krankenhaus als auch die niedergelassenen Ärzte genießen im Rahmen eines gesetzlich sauberen Dienstvertrages einige Vorteile. So kann das Krankenhaus sein Leistungsangebot für Patienten zum Beispiel durch einen externen Spezialisten erweitern oder auf personelle Engpässe besser reagieren. Im Gegenzug erhalten niedergelassene Ärzte die Möglichkeit eines Hinzuverdienstes und die Freiheit, ihre Einsätze flexibel selbst planen zu können.

Die Risiken und Folgen

Seit den Entscheidungen des BSG vom 04.06.2019 steht fest, dass die Tätigkeit sog. „Honorarärzte“ regelmäßig in einer abhängigen Beschäftigung ausgeübt wird und damit der Sozialversicherungspflicht unterliegt. Zwingende Regelungen des Sozialversicherungsrechts können nicht dadurch außer Kraft gesetzt werden, dass Beschäftigungsverhältnisse als Honorartätigkeit bezeichnet werden. Beschäftigen Sie daher Honorarärzte, ohne deren sozialversicherungsrechtlichen Status abgeklärt zu haben, setzen Sie sich dem erhöhten Risiko der Feststellung von Scheinselbstständigkeit aus. Neben dem Risiko nicht gezahlte Sozialabgaben nachzahlen zu müssen, riskieren Sie als Geschäftsführer von Krankenhäusern nach § 266a StGB wegen vorsätzlichen Vorenthaltens von Sozialversicherungsbeiträgen strafrechtlich zur Verantwortung gezogen zu werden. Seit dem 18.07.2019 begehen Geschäftsführer von Krankenhäusern zudem eine Ordnungswidrigkeit nach § 8 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz, wenn sie leichtfertig Sozialversicherungsbeiträge vorenthalten. Das Risiko für Geschäftsführer, persönlich für sozialversicherungsrechtliche Versäumnisse zur Verantwortung gezogen zu werden, ist damit erheblich gestiegen.

Die Lösung

Das BSG hat in seinen Entscheidungen vom 04.06.2019 hervorgehoben, dass es keinen Gleichklang des Arbeitsrechts mit dem Sozialversicherungsrecht gibt. Dies bedeutet, dass ein auf Honorarbasis kooperierender Vertragsarzt zwar abhängig Beschäftigter im Sinne des Sozialversicherungsrechts ist, dadurch aber nicht gezwungenermaßen auch zum Arbeitnehmer des Krankenhauses wird. Kommt es ihm insbesondere darauf an, ein Höchstmaß an Flexibilität in seiner Kooperationstätigkeit zum Krankenhaus aufrechtzuerhalten und sich den arbeitsrechtlichen Zugriffsmöglichkeiten des Krankenhauses nicht zu unterwerfen, kann mit ihm ein Dienstvertrag auf zivilrechtlicher Basis geschlossen werden. Konsequenz dessen ist dann allerdings auch, dass er die zugunsten von Arbeitnehmern eingreifenden Schutzbestimmungen (z.B. Kündigungsschutz, Lohnfortzahlung im Krankheitsfall etc.) nicht für sich in Anspruch nehmen kann. In Betracht kommt dieses Modell insbesondere für Kooperationsärzte, die nicht in die reguläre Stationstätigkeit eingebunden sind, sondern nur spezifische Operationsleistungen für das Krankenhaus erbringen. Sozialversicherungsrechtlich sind sie als abhängig Beschäftigte zu behandeln und das Krankenhaus hat für sie die Sozialversicherungsbeiträge, unter Beachtung etwaiger Versicherungsfreiheitstatbestände, abzuführen. Sofern die kooperierenden niedergelassenen Ärzte Einweiser ins Krankenhaus sind, ist außerdem das in §§ 299 a und b StGB strafbewehrte und in § 31 MBO berufsrechtlich verortete Verbot der Zuführung von Patienten gegen Entgelt zu beachten und im Rahmen der Vergütungsbemessung zu berücksichtigen.

2. Kooperation im Gesundheitswesen zwischen MVZ und Krankenhaus

Ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) ist ein ambulantes Zentrum, in dem verschiedene medizinische Fachrichtungen der ambulanten Krankenversorgung unter einem Dach vereint sind. Patienten erhalten hier ein breites ambulantes Leistungsangebot an einem Ort. Die Kooperation von Medizinischen Versorgungszentren und Krankenhäusern ist eine gängige Kooperationsform im Gesundheitswesen, um Patienten den unkomplizierten Übergang von ambulanter Erstbetreuung zu einer ggf. notwendigen stationären Betreuung zu ermöglichen.

Die Vorteile

Krankenhäuser, die mit einem MVZ kooperieren bzw. ein solches betreiben, haben dadurch die Möglichkeit, ein komplexes Leistungsportfolio an stationären und ambulanten medizinischen Leistungen anzubieten.

Risiken und Folgen bei Vertragslücken

In der Kooperationsform zwischen MVZ und Krankenhaus unterliegt insbesondere der Patientenstrom vom MVZ ins Krankenhaus speziellen Vorgaben und einer intensiven Beobachtung. Grundsätzlich besteht nämlich eine freie Arztwahl des Patienten, die sich auch auf die freie Wahl des Krankenhauses erstreckt. Patienten dürfen daher von ambulant tätigen Ärzten auf jeden Fall nicht gegen Entgelt einem Krankenhaus zugewiesen werden. In der Praxis zeigt sich jedoch nicht selten eine Zuweisung von Patienten auf Provisionsbasis. Dies ist allerdings strafbar. Die im Jahr 2016 neu in das Strafgesetzbuch eingeführten Korruptionstatbestände der §§ 299 a und b StGB haben zur Folge, dass Leistungserbringer, die dagegen verstoßen, mit Geld- oder Haftstrafen bis zu 5 Jahren bestraft werden können. Weiterhin droht in schweren Fällen berufsrechtlich auch der Verlust der Approbation.

Erst eine juristische Fachberatung kann Ihnen helfen, strafbare Handlungen zu erkennen und gesetzeskonforme Lösungen zu finden.

Werden außerdem die beim MVZ angestellten Ärzte dem Krankenhaus für Tätigkeiten im Stationsdienst gestellt, entsteht das Risiko einer erlaubnispflichtigen Arbeitnehmerüberlassung. Um hier wiederum eine Ordnungswidrigkeit mit erheblichen Bußgeldzahlungen für MVZ und Krankenhaus zu vermeiden, muss eine Fachexpertise im Bereich der Arbeitnehmerüberlassung hinzugezogen werden.

Zu beachten ist außerdem, dass sowohl in eigener Praxis niedergelassene Vertragsärzte als auch MVZ-Ärzte nicht in unbeschränktem Umfang im Krankenhaus tätig werden dürfen. Hier sind vertragsärztliche Vorgaben (insb. Vorgaben für Sprechstunden in Praxis und MVZ sowie Regelungen zur Praxistätigkeit von Vertretungsärzten) zu berücksichtigen.

3. Kooperation im Gesundheitswesen zwischen Krankenhaus und Apotheke

In der Praxis wird diese Kooperationsform mit Hilfe von eigenen Krankenhaus-Apotheken realisiert. Hier herrschen strikte rechtliche Vorschriften. Das Apothekenrecht ist ein sehr streng reglementierter Rechtsbereich, der stark überwacht wird. So kontrollieren z.B. die Krankenkassen die Abrechnung von Schmerz- und Betäubungsmitteln sehr akribisch.

Die Vorteile

Der Vorteil einer eigenen Krankenhaus-Apotheke liegt in der schnellen Bereitstellung von teilweise sehr teuren oder komplexen Medikamenten. Externe Apotheken sind im Gegensatz dazu aufgrund ihrer längeren Anfahrtswege nachteilig. Mit einer Krankenhaus-Apotheke erhalten Patienten also eine schnellere medikamentöse Versorgung, um deren Erkrankung möglichst kurzfristig heilen bzw. zumindest lindern zu können.

Risiken und Folgen bei Vertragslücken

Eine Kooperation zwischen einer Apotheke und einem Krankenhaus darf nicht auf wirtschaftliche Vorteile ausgelegt sein, sondern soll das oberste Ziel verfolgen, dem Patienten zu nützen und seine Gesundung aktiv voranzutreiben. Kommt es zu geschäftlichen Absprachen zwischen Ärzten und Apotheker, so ist dies strafbar. In der Folge drohen Geldstrafen und sogar der Verlust der Approbation von Ärzten und Apothekern.

Wann genau ist eine Absprache strafrechtlich problematisch? Was ist zu beachten? Und was ist möglich? Das kann Ihnen ein mit dieser Materie beschäftigter Rechtsanwalt detailliert und auf Ihre persönliche Situation zugeschnitten erklären.

4. Kooperation im Gesundheitswesen zwischen Rehaklinik und Krankenhaus

Im Rahmen des sogenannten Entlassmanagements (auch Überleitungsmanagement) kooperieren Krankenhäuser mit Rehakliniken. Der Patient erhält so die Möglichkeit, sich direkt nach seiner stationären Behandlung im Krankenhaus in einer Rehabilitationsklinik weiter zu erholen. Um diesen weiterführenden Genesungsprozess einzuleiten, arbeiten Mitarbeiter/-innen des Sozialdienstes als Vermittler im Krankenhaus, um die Patienten auf den Aufenthalt in der Rehaklinik vorzubereiten.

Die Vorteile

Für Krankenhäuser besteht der Vorteil einer Kooperation mit einer Rehaklinik darin, dem Patienten nach seiner stationären Behandlung eine bestmögliche Genesung zu ermöglichen. In manchen Fällen ist auch ein schnellerer Übergang des Patienten in eine Rehaklinik möglich, was dazu führt, dass das Krankenhaus schneller neue Kapazitäten für neue Patienten schaffen kann.

Im Gegenzug profitieren Rehakliniken im Rahmen einer Kooperation von einer konstanten Überweisung neuer Patienten durch das Krankenhaus. So ist ein konstanterer Patientenstrom gewährleistet.

Risiken und Folgen bei Vertragslücken

Im Rahmen des Entlassmanagements sind Krankenhäuser eng an gesetzliche Rahmenbedingungen gebunden. Der Gesetzgeber vertritt dabei die Ansicht, dass der Übergang von der stationären Versorgung im Krankenhaus zur rehabilitativen Versorgung in einer Rehaklinik eine besonders kritische Phase innerhalb der Versorgungskette darstellt. Vertragslücken, die zum Beispiel zu mangelnden Anschlussbehandlungen führen, werden im Sinne des Patienten hart bestraft. Es ist deshalb sehr wichtig, alle rechtlichen Details und aktuelle Änderungen der Rechtslage ganz genau zu kennen. Eine professionelle juristische Fachberatung gibt Ihnen Sicherheit und hilft Geld und Zeit zu sparen und unnötigen Ärger zu verhindern.

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5. Vorsicht bei Honorarverträgen mit Freelancern! Wie Sie mit toxischen Altverträgen umgehen sollten

Ärzte, die keine Niederlassung mit einer eigenen Praxis besitzen, wurden in der Vergangenheit teilweise über sogenannte Freelancer-Verträge (in der Praxis oftmals auch Honorararztverträge genannt) für ein oder mehrere Krankenhäuser als freie Mitarbeiter tätig. Nicht selten wurden diese Ärzte über Ärzte-Vermittlungsagenturen als freie Mitarbeiter auf Honorarbasis vermittelt und von den Krankenhäusern bei Bedarf auf Rechnungsbasis hinzugezogen. Die Krankenhäuser konnten über die Freelancer-Kooperationen personelle Engpässe überbrücken. Für den kooperierenden Arzt bot der Freelancer-Vertrag den großen Vorteil, dass er weder eine eigene Praxis unterhalten, noch ein festes Arbeitsverhältnis eingehen musste.

Das Aus für Freelancer-Verträge

Spätestens seit den Entscheidungen des BSG vom 04.06.2019 kann nicht mehr empfohlen werden, Freelancer-Verträge abzuschließen. Das BSG hat diese Vertragsgestaltungen in seinen Entscheidungen überwiegend als abhängige Beschäftigungen eingeordnet und der Sozialversicherungspflicht unterworfen. Die Entscheidungen befassten sich mit Tätigkeiten im Operationsdienst (mit einem Schwerpunkt bei der Fachgruppe der Anästhesisten), im Stationsdienst (am Tag) und/oder im Bereitschaftsdienst (nachts und am Wochenende). Die oben bei Kooperationen zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern skizzierten Risiken, gelten erst recht für die Freelancer-Verträge.

Handlungsempfehlung für die Zukunft

Krankenhäusern ist eine sofortige Umstellung der Freelancer-Verträge auf Arbeitsverträge zu empfehlen. Das Modell über eine Vereinbarung eines Dienstvertrages mit entsprechender Abführung der Sozialversicherungsbeiträge eröffnet in den klassischen Freelancer-Fallgestaltungen zusätzliche arbeitsrechtliche Risiken. Je mehr der Arzt in die Stationstätigkeit eingebunden und Weisungsrechten übergeordneter Ärzte unterworfen ist, desto eher wird das Vertragsverhältnis auch zum Arbeitsverhältnis. Im worst case könnte der kooperierende Arzt sich zum Nachteil des Krankenhauses auf Kündigungsschutzregelungen berufen und arbeitsrechtliche Ansprüche geltend machen.

Kurzfristige Personalengpässe können Sie außerdem durch Heranziehung externer Ärzte im Wege einer Arbeitnehmerüberlassung ausgleichen. Beachten Sie hier, dass die Vermittlungsagentur bzw. Ihr sonstiger Vertragspartner über eine gültige Erlaubnis nach AÜG verfügt, ein wirksamer Arbeitnehmerüberlassungsvertrag geschlossen wurde und der Mitarbeiter über einen wirksamen Leiharbeitsvertrag verfügt.

Handlungsempfehlung bezüglich toxischer Altverträge

Für die Vergangenheit ist Krankenhäusern unbedingt zu raten, toxische Freelancer-Verträge sozialversicherungsrechtlich überprüfen zu lassen. Hier bietet sich das Statusfeststellungsverfahren als das durchzuführende Verfahren an. Lassen Sie Freelancer-Verträge ungeprüft, gehen Sie ein hohes Risiko, in folgenden Betriebsprüfungen zur Nachzahlung von Beiträgen sowie Säumniszuschlägen aufgefordert zu werden und als Geschäftsführer des Krankenhausträgers in strafrechtliche Ermittlungsverfahren nach § 266a StGB hineingezogen zu werden. Sie sollten außerdem die lohnsteuerrechtliche Lage mit dem Finanzamt klären.

6. Der Schlüssel zu echten Vorteilen ist ein korrekter Kooperationsvertrag

Die zu Beginn des Beitrags erwähnte Win-win-Situation stellt sich erst dann ein, wenn Kooperationen zwischen den Leistungserbringern im Gesundheitswesen juristisch abgesichert sind. Erst ein korrekter Kooperationsvertrag ist also der Schlüssel zu den eingangs erwähnten Vorteilen.

Im Gegenzug kann ein unkorrekter Kooperationsvertrag oder ein lückenhafter Mustervertrag zu vielen Nachteilen führen – zum Beispiel Geld- und Haftstrafen oder den Verlust der Zulassung oder Approbation.

Bei der Erstellung des Kooperationsvertrags ist eine professionelle juristische Betreuung und Beratung sehr wichtig, weil:

  1. Das Thema „Kooperationen im Gesundheitswesen“ juristisch sehr vielschichtig und komplex ist,
  2. Kooperationen im Gesundheitswesen streng beobachtet werden und
  3. sich rechtliche Rahmenbedingungen immer wieder ändern.

 

Warum ist ein Kooperationsvertrag im Gesundheitswesen ein so komplexes Thema?

Im Rahmen der Praxisbeispiele haben wir Ihnen bereits ein Gefühl dafür vermittelt, wie vielschichtig und komplex der juristische Themenbereich „Kooperationen im Gesundheitswesen“ ist.  Die Thematik berührt die drei folgenden Hauptrechtsgebiete:

Innerhalb dieser Hauptrechtsgebiete erfolgt eine weitere, sehr feingliedrige Spezialisierung in weitere Unterrechtsgebiete. Allein innerhalb des Medizinrechts gestaltet sich dies folgendermaßen:

  • Medizinrecht
    • Krankenhausrecht
    • Apothekenrecht
    • Vertragsarztrecht
    • Ärztliches Berufsrecht
    • Sozialversicherungsrecht
    • Zulassungsrecht
    • Vergütungsrecht
    • (…)

Wie sie sehen, ist das Gebiet „Kooperationen im Gesundheitswesen“ sehr breit gefächert. In der Praxis begegnen uns immer wieder Musterverträge, die als Allheilmittel und All-in-one-Lösung angepriesen werden. Leider sind sie stets zu allgemein und gleichzeitig lückenhaft. Jeder Kooperation – auch wenn sie in groben Zügen den oben vorgestellten Modellen ähnelt – hat ihre spezifischen Eigenheiten.

Unsere persönliche Empfehlung an Sie: Schützen Sie sich vor unnötigen rechtlichen Konsequenzen mit einem auf Ihre individuelle Kooperation zugeschnittenen Vertrag.

Durch wen erfolgt eine strenge Beobachtung von Kooperationen im Gesundheitswesen?

Kooperationen im Gesundheitswesen unterliegen zum einen einer sehr strengen Beobachtung durch den Gesetzgeber, der bei Bedarf die zugrundeliegenden Regelungen anpasst. Zum anderen überwachen unter anderem die Krankenkassen, die Deutsche Rentenversicherung und die Kassenärztliche (Bundes-)Vereinigung (KBV bzw. KV) die Einhaltung der gesetzlichen Regelungen zum Teil sehr akribisch.

Mögliche juristische Folgen haben wir bereits weiter oben in den Praxisbeispielen für Sie illustriert.

In der Praxis zeigt sich: Die Rahmenbedingungen für Kooperationen im Gesundheitswesen können sich schnell ändern

Die rechtlichen Rahmenbedingungen von Kooperationen im Gesundheitswesen befinden sich in einem permanenten Anpassungs- und Veränderungsprozess. Dabei erlässt der Gesetzgeber mitunter Änderungen, die – unter einem scheinbar einfachen Titel formuliert – viele verschiedene Anpassungen in diversen Rechtsbereichen zur Folge haben.

Ein gutes Beispiel dafür ist das 2016 geänderte Anti-Korruptionsgesetz. Die Vermutung, dass es sich um ein einziges (neues) Gesetz handelt, täuscht. Hinter dem Arbeitstitel „Anti-Korruptionsgesetz“ verstecken sich nämlich viele kleine juristische Änderungen in verschiedenen Teilbereichen, die sich an ganz verschiedenen Stellen der Gesetzbücher befinden.

Exemplarisch zeigt sich auch an den BSG-Entscheidungen vom 04.06.2019, dass die Rechtsprechung in einem der Hauptrechtsgebiete spezifische Rechtsfolgen in den anderen Rechtsgebieten haben können, die sich durch eine bloße Kenntnis der Urteilsbegründungen nicht erschließen. Hier bedarf es einer rechtsgebietsübergreifenden Zusammenarbeit in einem Team von Anwälten, die Sie bei uns vorfinden.

 

Fazit für Sie: Nur ein sicherer Kooperationsvertrag hilft, Ihre Vorteile wirklich zu sichern

Dieser Beitrag hat Ihnen ein grundlegendes Verständnis für ausgewählte Kooperationen im Gesundheitswesen gegeben. Gleichzeitig haben Sie nun ein Gefühl dafür, wie komplex und vielschichtig dieser Bereich ist.

Kooperationen zwischen Leistungserbringern im Gesundheitswesen juristisch komplett abzusichern und jede mögliche Eventualität detailliert zu berücksichtigen, ist für Nichtjuristen schlichtweg nicht möglich.

Um massive medizinrechtliche, arbeitsrechtliche und strafrechtliche Folgen zu verhindern, empfehlen wir, Kooperationen im Gesundheitswesen vertraglich einwandfrei juristisch abzusichern. Bereits kleine Fehler oder Lücken im Vertrag können erhebliche Konsequenzen haben. Wie bereits oben illustriert, sind die Folgen mitunter sehr schwer – von Geld- und Haftstrafen bis hin zum vollständigen Verlust der Approbation ist hier vieles möglich.

Wir empfehlen deshalb eine professionelle juristische Betreuung und Beratung bei der Gestaltung von Kooperationsverträgen.

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